Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Новости

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва является общей для всего мира проблемой, неотложным состоянием с показателями смертности до 30%. Дефицит высококачественных исследований о данном состоянии ограничивает базу сведений для принятия клинических решений, однако доступны несколько опубликованных рандомизированных исследований.

Хотя Helicobacter pylori и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) являются распространенными причинами, демографические различия по возрасту, полу, расположению перфорации, а также существующие первопричины и смертность в разных странах различаются.

Правила клинического прогнозирования используются, но точность прогноза изменяется с исследуемой популяцией. Раннее оперативное вмешательство, представляющее собой лапароскопическое или открытое устранение язвенного дефекта, а также надлежащее ведение пациентов при возникновении сепсиса являются существенными для получения хорошего результата.

Некоторые пациенты могут лечиться консервативно или с помощью новых эндоскопических методов, но необходима проверка таких методов в клинических испытаниях. Качество медицинской помощи, стратификация ухода за пациентом при сепсисе и послеоперационный мониторинг требуют дальнейшей оценки.

Крайне необходимы адекватные исследования с низким риском допущения ошибок для предоставления более точных данных. Мы резюмируем доказательства для подходов ведения пациентов с перфоративной язвой и определим направления будущих клинических исследований.

  • Перфорация язвы связана с кратковременной смертностью до 30% и считается одной из самых опасных неотложных хирургических состояний во всем мире
  • Заболеваемость остается неизменной в развитых странах в последние десятилетия, но с существенными географическими различиями в других регионах, таких как Африка и Азия
  • Helicobacter pylori, нестероидные противовоспалительные препараты и курение — подтвержденные факторы риска возникновения язв, но патогенез, приводящий к перфорации, не очень хорошо известен
  • Правила клинического прогнозирования могут выявить пациентов с высоким риском смерти, но с переменной точностью
  • У пожилых пациентов с сепсисом при отсрочке хирургического вмешательства имеются самые высокие показатели смертности
  • Хирургическое лечение не следует откладывать у больных с распространенным перитонитом, т.к. каждый час задержки увеличивает риск смерти
  • Лапароскопическая хирургическая операция имеет аналогичные заболеваемости и смертности по сравнению с открытой
  • Пациенты с клиническими признаками спонтанного разрешения язв могут быть в отдельных случаях излечены консервативно
  • Новые методы, включая эндоскопические, могут в будущем уменьшить повреждения при хирургическом вмешательстве и улучшить результаты
  • Дальнейшее совершенствование должно быть достигнуто за счет расширения отбора пациентов для хирургического вмешательства, а также альтернативных стратегий и улучшения предоперационного ведения септических больных

Перфоративная язва является неотложным состоянием, требующим хирургического вмешательства, и ассоциирована с краткосрочной смертностью до 30% больных и заболеваемостью до 50%.

Мировые вариации в демографическом, социально-экономическом статусе, распространенности Helicobacter pylori и отпускаемых по рецепту лекарств усложняют определение факторов риска перфоративной язвы.

Осложнение язвенной болезни перфорацией проявляется в виде синдрома острого живота с локализованным или распространенным перитонитом, а также высоким риском развития сепсиса и смерти.

Ранняя диагностика имеет важное значение, однако клинические признаки могут быть не опознаны у пожилых людей или пациентов с ослабленным иммунитетом, задерживая тем самым постановку диагноза. Методы визуализации играют в диагностике важную роль, так же как и раннее ведение таких больных в условиях реанимации, включающее в том числе назначение антибиотиков.

Соответствующая оценка риска и выбор терапевтических альтернатив становятся важны для устранения риска заболеваемости и смертности. В этом обзоре мы представляем обновленную информацию о нынешнем понимании и ведении пациентов при перфоративной язве.

Осложнениями язвенной болезни являются перфорация, кровотечение и обструкция. Хотя перфорации по частоте являются вторым осложнением после кровотечений (соотношение около 1:6), они представляют собой наиболее частое показание к экстренной операции по поводу язвенной болезни.

Общий прогресс в ведении пациентов при лечении сделал обструкцию вследствие рубцевания рецидивирующей язвы редко встречающимся казусом, а использование эндоскопических методов и трансартериальной эмболизации снизило потребность в неотложных операциях при кровотечениях из язв.

В 2006 году только в США из-за осложнений язвенной болезни было госпитализировано более 150 000 пациентов. Хотя общая доля осложнений, вызванных перфорацией (N = 14 500 [9%]), была в семь раз меньше, чем обусловленных кровотечением, перфорация стала причиной 37% всех смертей, связанных с язвой.

По данным из США, более чем одна из каждых десяти госпитализаций в связи с язвенной болезнью (ЯБ), осложнившейся перфорацией, заканчивается смертью пациента.

Действительно, при перфорации язвы уровень смертности примерно в 5 раз выше, чем при кровотечении из нее, она также оказалась самым значимым фактором смертности в стационарах США по данным с 1993 по 2006 гг., с отношением шансов (ОШ) 12.1 (95% в доверительном интервале (ДИ) 9.8-14.9).

Многие исследования показывают устойчивую частоту осложнения ЯБ перфорацией в течение 1980-х — 90-х годов, но исследования, проведенные в Швеции, Испании и США в 1990-х и начале 2000-х, отмечают падение частоты возникновения как кровотечения, так и перфорации. Показатели смертности при перфорации язвы в Европе были достаточно стабильны в течение последних трех-четырех десятилетий, несмотря на прогресс интраоперационного ухода, методов визуализации и хирургического лечения.

Эпидемиология язвенной болезни в целом изменилась за последние 50 лет, первоначально преобразовываясь в связи с изменениями в социально-экономическом развитии стран с высоким уровнем дохода, позже — с идентификацией и лечением H.

Pylori как возбудителя и, наконец, с введением в использование ингибиторов протонной помпы, начиная с 1989 г. и до сих пор.

В странах с низким и средним уровнем дохода в течение этого периода, средний возраст на момент постановки диагноза увеличился более чем на два десятилетия (с 30-40 лет до 60 лет и старше), распределение среди полов выравнивается (соотношение мужчин и женщин изменилось с 4-5:1 до почти 1:1), а ранее преобладавшая локализация язвы в двенадцатиперстной кишке теперь смещается к чаще встречаемой язве желудка. Географические различия существуют также в причинах и вариациях факторов риска возникновения перфоративной язвы.

Региональные различия существуют даже в Европе, например, между Турцией и Белоруссией, которые отличаются по социально-экономическому развитию, распространенности H. Pylori и привычке населения к курению, которая увеличивает частоту возникновения перфорации пептической язвы.

Примечательно, что проявление язвенной болезни в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболеваемость ею в несколько раз превышает таковую в странах с высоким уровнем дохода (рисунок 1) имеет распределение, похожее на шаблоны, описанные для развитых стран в середине 20-го века.

Например, африканские когорты из Нигерии, Кении, Эфиопии, Танзании и Ганы сообщают о частоте возникновения язвенной болезни у пациентов-мужчин от 6 до 13 раз более высокой, чем у женщин, среднем возрасте заболевших около 40 лет, а также преобладающей локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у примерно 90% больных.

Аналогичные тенденции отмечаются в странах Ближнего Востока, арабских странах и некоторых районах южной Азии.

Хотя общий дисбаланс между защитными и ульцерогенными факторами при формировании язвенной болезни очевиден, причины осложнения перфорацией у некоторых пациентов не остаются неясными. Ульцерогенезу способствуют инфицирование (H.

pylori), нарушение барьерных свойств слизистой (например, прием лекарственных средств), а также увеличение продукции соляной кислоты (панель, рисунок 2). Тем не менее, точные оценки риска и отдельное влияние каждого фактора все еще плохо изучены.

Лишь около трети пациентов с перфоративной язвой имели или имеют в анамнезе пептическую язву на момент постановки диагноза перфорации. Кроме того, у некоторых пациентов развиваются очень малые ( рентгенография=> УЗИ.

Определение липазы сыворотки крови для исключения дифференциального диагноза панкреатитаИсследования-наблюдения ПодготовкаСтабилизировать в соответствии с директивами лечения сепсиса, но иметь в виду минимизацию отсрочки операцииSurviving Sepsis Campaign Скрининговое обследование на сепсисДанные, позволяющие сделать вывод о диагнозе сепсисаSurviving Sepsis CampaignРаннее проведение интенсивной терапииНазначение инфузионной терапии, мониторинг жизненных функцийSurviving Sepsis CampaignРаннее назначение антибиотиковПосев крови (x2); антибиотики широкого спектра действия для внутривенного введенияSurviving Sepsis CampaignПринятие решений Показания к операцииСогласие пациентаЗдравый смысл Консервативное ведениеИспользуется, если: очень ограниченные симптомы/дефект; непригодность больного к операции (например, оценка риска 5 по шкале Американского общества анестезиологов); или же нежелание пациента. Оценивают риски и пригодность послеоперационнойинтенсивной терапии; диализ; поддержка ИВЛОдно РКИ по консервативному лечению; серии случаев; данные наблюдения с высоким риском расхожденияОперативное вмешательствоОткрытое или лапароскопическое (с готовностью к конверсии) (**альтернативы эндоскопии)3 РКИ, не показавшие отличий в исходах; экспериментальные и спорадические данныеПаллиативная помощьЕсли пациент находится в терминальной стадии заболеванияОптимальная поддерживающая терапия; мнения экспертов, никаких специфических данных; наблюдениеПредоперационная подготовка Посев культур и биопсияМазки перитонеальной жидкости, с наличием тканевой биопсии или без нееSurviving Sepsis Campaign Сокращенная лапаротомияЕсли пациент в тяжелом шокеСерии случаев Интраабдоминальное дренированиеНет данных в поддержку рутинного использованияНаблюденияПостоперационное ведение Ускоренное восстановлениеБыстрое восстановление возможно, если дефект невелик; дача еды по желанию пациента, раннее удаление дренажей, ранняя выпискаОдно небольшое РКИ с высоким риском расхождения данных Эрадикация хеликобактераЭзомепразол 20 мг два раза в день, или омепразол 20 мг два раза в день;амоксициллин 1 г два раза в день; кларитромицин 500 мг два раза в деньРКИ и мета-анализы Наблюдение (после выписки из госпиталя)Увеличение отсроченной смертности, возможно, из-за общих факторов риска, таких, как курение и сопутствующие заболеванияНекоторые исследования-наблюдения Контрольная эндоскопияИсключает озлокачествление язвы желудка, если не выполнялось  предоперационной биопсии, или если местоположение дефекта не определено (весьма маловероятно озлокачественние язвы ДПК)Мнения экспертов, исследования-наблюдения

*В этой колонке предлагаются ссылки, а не исчерпывающий список.
**См. таблицу 2, экспериментальный характер

В последние годы часто используют новые методы, в частности, эндоскопические.

Некоторые подходы представляют собой альтернативу, нечто среднее между консервативным и оперативным лечением, например, эндоскопическое наложение зажимов или стентирование, но основаны лишь на небольшой серии наблюдаемых случаев (таблица 2).

Другие нововведения, такие как использование биоразлагаемого материала для покрытия участка язвы или мезенхимальных стволовых клеток для улучшения заживления ран, оценены только экспериментально и еще не проверены в клинических испытаниях.

Уровень послеоперационного ухода зависит от астенизации пациента, его физиологического состояния, а также от степени воспалительного повреждения до и после хирургического вмешательства.

Очевидно, что молодые пациенты с ограниченным системным повреждением или его отсутствием, вероятно, более быстро восстанавливаются, чем пациенты пожилого возраста с несколькими сопутствующими заболеваниями. Кроме того

Источник: http://amtec-kazan.com/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0/

Прободная язва – симптомы и лечение – симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва и перфоративная язва – это синонимы одного и того же понятия в медицине.

Прободная (перфоративная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки не является каким-то отдельным видом язвенного заболевания.

Так называется опасное осложнение, характеризующееся образованием сквозного отверстия в месте локализации язвы, через которое пищевые массы из желудка или 12-перстной кишки вытекают в брюшную полость.

При прободении очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость вызывает воспаление внутренних органов и тканей (перитонит).

Это явление очень опасно своими последствиями, высокой скоростью их развития. Поэтому больным из данной группы риска важно знать признаки и симптомы прободения язв.

В данной статье рассмотрены причины, симптомы, классификация прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. О диагностике и лечении при прободных язвах, а также, о питании после операции прободной язвы, соответственно, описано в следующих статьях:

  • «Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» ;
  • «Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: операция, метод Тейлора, послеоперационная терапия, осложнения» ;
  • «Питание после операции прободной язвы: разрешенные и запрещенные продукты, правила питания, примеры меню» .

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
  • систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
  • снижение иммунитета;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
  • длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до аналогичного состояния острой язвы.

Часто причиной доведения болезни до критического состояния происходит из-за самого больного, его недостаточно серьезного отношения к лечению. Пренебрежение к рекомендациям врача: диете, режиму питания, вредным привычкам. Это, к примеру, когда больной продолжает употреблять алкоголь, даже после обнаружения язвенного образования.

Не малую роль играют сезонные обострения. Так, обострения язвенных болезней весной и осенью, соответственно, приводят и к увеличению случаев прободения язв в эти периоды.

До 20% случаев причиной прободения язвы становится бессимптомное развитие болезни или без явных симптомов. При таком течении болезни язва может обнаружиться уже по факту прободения.

Спровоцировать прободение могут следующие негативные факторы:

  • Усиление агрессии на язвенное образование со стороны желудочного сока (увеличение кислотности).
  • Внезапное повышение внутриутробного давления.
  • Несоблюдение диеты: употребление вредной пищи и напитков.
  • Употребление алкоголя, курение.
  • Ущербный режим питания.
  • Химическое отравление.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), некоторые химиотерапевтические препараты, кортикостероиды, антикоагулянты.
  • Сильный эмоциональный стресс.
  • Обострение основного заболевания.
  • Наследственная склонность к болезни.
  • Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
  • Переедание при наличии язвы.
  • Активные физические нагрузки в период обострения язвенной болезни. А также, значительные физические нагрузки сразу после приема пищи.

Разрушающее влияние может быть как прямым – непосредственное физическое или химическое воздействие пищи, напитков и других веществ на слизистую ЖКТ. Так и косвенным, когда к ослаблению защиты стенок желудка и 12-перстной кишки приводят нарушения выработки гормонов и других веществ в организме.

Есть факторы, которые сочетают одновременно несколько вредных воздействий. Это, к примеру, курение. Прямой ущерб слизистой наносится при попадании слюны с растворенными в ней вредными веществами дыма и частичного попадания самого дыма в желудок. И вредное влияние элементов дыма попавших в организм через легкие в кровь.

Эти же негативные факторы являются изначальными причинами возникновения дефектов слизистых оболочек ЖКТ. Подробно об этом описано в статье «От чего возникает язва желудка: основные причины и провоцирующие факторы«. Описанные в ней различные негативные факторы, также могут спровоцировать прободение уже существующих язв.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

  • перфорация острой язвы;
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
  • перфорация при нарушении местного кровообращения;
  • перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

  • пищевода;
  • желудка;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • тонкого кишечника;
  • толстого кишечника;
  • сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

  • типичная – прободение в брюшную полость;
  • атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Источник: https://gb4miass74.ru/bolezni/probodnaya-yazva.html

Перфоративная язва желудка и ДПК

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорацияявляется одним из самых опасных ираспространенных осложнений язвеннойболезни. Занимает 4 место после острогоаппендицита, ущемленных грыж и остройкишечной непроходимости.

Перфорацияосложняет течение язвенной болезнижелудка и двенадцатиперстной кишки, поданным различных авторов, в 6—20 % случаев,отсутствие язвенного анамнеза встречаютсяу 5—10 % больных молодого возраста. Средибольных с прободной язвой мужчинысоставляют 95 %.

Чаще встречается у лицв возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2%.

Перфорацияможет наблюдаться в любом возрасте,даже у новорожденных. Прободение язвыпроисходит в любое время года, но чащевесной и зимой. Возможно, что такаясезонность связана с особенностямипитания.

Прободениеможет произойти в любое время суток.

Факторы,способствующие прободению язвы:

• употреблениеалкоголя;

• обильнаяеда;

• физическоенапряжение;

• нервноеперенапряжение (стресс);

• послезондирования желудка.

Клиникаперфоративной язвы желудка идвенадцатиперстной кишки

Помнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клиническойкартине прободной гастродуоденальнойязвы целесообразно выделение трехпериодов.

I.Период «острого живота» (шока илиперфорации). Продолжительность6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,является самой легкой для диагностикии самой благоприятной для лечения приусловии срочной операции.

Боль— внезапная, жестокая, мучительная.Каждый больной описывает боль по-своему,но чаще всего: «Ножом ударило подложечку», «страшно кольнуло», «что-толопнуло», «удар кинжалом в живот».Нередко больные говорят, что из-занепереносимой боли теряли сознание ипадали.

Болиобычно локализуются в эпигастрии илиправом подреберье, продолжаются 2—3 ч,иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр.Больной лежит на спине или на правомбоку с приведенными к животу ногами.Кожа бледная, покрыта холодным потом,выражение лица испуганное.

Больнойстонет, пульс в первые часы редкий(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

Вконце фазы шока брадикардия начинаетсменяться учащением пульса.

Артериальноедавление в течение первой фазы остаетсяпониженным, но уже через 1,5—2 ч можетнормализоваться. Снижение давлениязависит от быстрого развития и тяжестиперитонита. Неустойчивым оказываетсяартериальное давление у пожилых и старыхбольных.

Температуранормальная.

Дыханиев первой фазе учащено до 25—30 в минуту.Попытка больного вдохнуть глубжеприводит к резкому усилению болей вживоте.

Послепрободения больной испытывает жажду.Передняя брюшная стенка в началезаболевания неподвижна, не принимаетучастия в дыхании, втянута.

Пальпация.Прикосновение к животу вызываетзначительную болезненность в надчревнойобласти, правом подреберье и ближе ксредней линии. Главным симптомом являетсярезкое напряжение брюшной стенки,«мышечная защита».

Пальпациянапряженного живота болезненна.Напряжение брюшной стенки и симптомЩеткина—Блюмберга относятся к самомуначальному периоду, позже по мереизменения клинической картины изменяетсяи степень напряжения, и зона выявлениясимптома Щеткина—Блюмберга.

Приперкуссии живота определяется сильнаяболезненность в эпигастрии и правомподреберье. Очень часто удается установитьисчезновение печеночной тупости,тимпанит, высокий коробочный звук надпеченью.

Этотсимптом вызван тем, что в момент прободенияязвы через отверстие в желудке илидвенадцатиперстной кишке в брюшнуюполость выходит не только жидкоесодержимое, пища, но и воздух, устремляющийсякверху. Воздух располагается поддиафрагмой, над печенью.

Чембольше воздуха проникло в брюшнуюполость, тем более отчетливым будетэтот симптом. Но отсутствие этогосимптома ни в коем случае не можетслужить основанием для исключенияпрободения. В более поздний период приперкуссии живота определяется притуплениев отлогих частях.

Приисследовании прямой кишки пальцемопределяется болезненность прямокишечногопузырного углубления у мужчин,прямокишечно-маточного у женщин (симптомКуленкампффа).

 II.Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),улучшения.Именно в этой фазе особенно частыдиагностические ошибки, из-за которыхбольной поздно госпитализируется. Этуфазу совершенно справедливо называют«предательской».

Острейшие,нестерпимые боли уменьшились, стали нетакими резкими.

Больнойкак бы приходит в себя, ему начинаетсяказаться, что еще немного — и «всеналадится». Дыхание свободное, глубже.Лицо не выглядит бледным. Субъективноеулучшение обманчиво. Процесс в брюшнойполости продолжается и распространяется,о чем свидетельствуют многие признаки.Через 5—6 ч температура поднимается до37,5—38 °С.

Чембольше времени прошло, тем чаще пульс,тем заметнее несоответствие междучастотой пульса и температурой(«ножницы»).

Артериальноедавление понижается. Дыхание учащенное,язык становится сухим.

Отмечаетсявздутие живота.

Припальпации — отчетливая ригидность, ноуже не доскообразный живот. Напряжениевыражено в правой подвздошной областине меньше, чем в верхних отделах живота.Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.При ректальном исследовании всегдаопределяется резкая болезненность.

III.Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.Состояние больного тяжелое: ввалившиесяглаза, синюшность губ, лица, частое иповерхностное дыхание, жажда, непрерывнаяболь в животе. Скорость развитияперитонита зависит от количестважелудочного содержимого, его кислотности,вида бактерий, величины прободногоотверстия, локализации, возраста,сопутствующей патологии.

Температуратела — до 38—39 °С, пульс частый, слабогонаполнения. Артериальное давлениепонижено.

Вздутый,напряженный, болезненный живот.Положительные симптомы раздражениябрюшины.

Унекоторых больных удается выявитьпредшествующую прободению предперфорационнуюсимптоматику, характеризующуюсязначительным усилением боли под ложечкойи тошноты, появлением рвоты.

Названныесимптомы являются свидетельствомобострения воспалительного процессав зоне язвенного дефекта. Данноеобстоятельство предрасполагает квозникновению прободения.

Способствующимэтому осложнению обстоятельством служитповышение внутрижелудочного давления,обусловленного рвотой и физическимнапряжением.

Известныслучаи язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки («немая»язва), впервые проявляющейся прободением.Мнение об отсутствии язвенного анамнезаотражает не истинную частоту «немых»язв, а частоту неумело собранных данных.

В3—4 % всех наблюдений отмечаются случаиатипичных перфораций (прободения язвы,расположенной внебрюшинно, на заднейстенке двенадцатиперстной кишки, вкардиальном отделе желудка или на егозадней стенке).

Содержимоежелудка поступает не в свободную брюшнуюполость, а забрюшинно или в сальниковуюсумку. Не наблюдается сильных болей ирезкого напряжения брюшной стенки, какпри типичной форме. Только в случаяхгнойника или его прорыва в брюшнуюполость возникают показания к операции.

Диагностическиеошибки обычно встречаются при атипичныхперфорациях, прикрытых. Ошибки являютсяследствием поверхностно собранногоанамнеза, небрежного обследованиябольного, неумения сопоставлять данныеанамнеза и симптомы.

Прикрытыеперфорации гастродуоденальных язввстречаются в 5 % случаев.

Прободноеотверстие прикрывается комком пищи илиже вследствие приклеивания соседнихорганов (печени, желчного пузыря,поперечно-ободочной кишки, сальника).Прикрытие возможно при определенныхусловиях: небольшое прободное отверстие,нахождение его на задней стенке желудкаили двенадцатиперстной кишки, пустомили незначительно наполненном желудке.

Началозаболевания ничем не отличается отпрободных язв в брюшную полость. Фазашока длится 15—30 мин, а затем развитиезаболевания обрывается. Отмечаетсятолько напряжение брюшной стенки наограниченном участке и болезненность.

Помимовозобновления заболевания (прободение),возможно образование гнойника в областиприкрытой перфорации, который можетпривести к разлитому перитониту.

Диагностикаперфоративной язвы желудка идвенадцатиперстной кишки

• Анамнеззаболевания (язвенный).

• Клиника.

• Обзорнаярентгеноскопия или рентгенографиябрюшной полости в вертикальном положениипациента или в положении на левом боку(латерография).

• Рентгенологическоеисследование у 70 % больных обнаруживаетприсутствие свободного газа в брюшнойполости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрографияили введение контрастного веществачерез зонд в желудок, после чеговыполняется обзорная рентгенографиябрюшной полости. Выявление на рентгенограммегаза под диафрагмой или контрастноговещества в свободной брюшной полостиуказывает на перфорацию язвы.

• Фиброгастродуоденоскопия.При прикрытых перфорациях внутрижелудочноенагнетание воздуха во времяфиброгастродуоденоскопии способноспровоцировать появление воздуха поддиафрагмой, а также способствоватьвыявлению язвы. Во время исследованиявозможно появление сильных болей вживоте при нагнетании воздуха, это тожедиагностический симптом.

• Лапароцентезпо методике шарящего катетера длявыявления перитонита, выпота в брюшнойполости.

• Проведениедиагностической пробы Неймарка (2—3 млэкссудата из брюшной полости и 4—5 капель10%-ной йодной настойки).

• Еслив жидкости имеется примесь желудочногосодержимого, то под воздействием йоднойнастойки она приобретает темноегрязно-синее окрашивание (из-за остаткакрахмала).

• Лапараскопия,которая позволяет обнаружить признакиперитонита

• Издополнительных методов исследованиядля исключения заболеваний сердцапроизвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечениеперфоративной язвы желудка идвенадцатиперстной кишки

Методомлечения больных с прободнымигастродуоденальными язвами являетсяхирургический.

Цельюоперативного вмешательства являетсяпрекращение сообщения полости желудкас брюшной полостью и санация последней.

Вмировой литературе описано около 40способов и их модификаций леченияпрободных язв желудка и двенадцатиперстнойкишки. Однако к хирургическому лечениюследует подходить дифференцированно,то есть к дуоденальной язве один подход,к желудочной — другой.

Важнаяроль отводится промежутку времени смомента перфорации до начала выполненияхирургического вмешательства. Возрастпациента и его состояние также играютопределенную роль в выборе методаоперации.

Наопределение степени операционногориска у больного способна влиятьсопутствующая соматическая патологияи степень ее выраженности; профессиональнаяподготовка хирурга.

Входе проведения операции большоезначение придается тяжести ираспространенности перитонита.

Припрободных язвах используются 3 видаопераций:

• резекцияязвы;

• резекцияжелудка;

• органосохраняющиеоперации в сочетании с ваготомией.

 Показанияк ушиванию язвы

• Лицамолодого возраста со «свежей» язвойбез морфологических признаков хроническогои язвенного стеноза.

• Прираспространенных формах перитонита.

• Привысокой степени операционного риска(преклонный возраст, тяжелая сопутствующаяпатология).

• Более6 ч с момента перфорации.

Всвязи с тем, что после ушивания прободнойязвы более чем у половины больныхнаблюдается прогрессирование язвеннойболезни, отмечается значительноеколичество осложнений, предпочтительнееоперации радикального характера(антрумэктомия, или иссечение язвенногодефекта с пилоропластикой и ваготомией).

 Показанияк резекции желудка при перфоративнойязв

• Срокс момента перфорации не более 6 ч.

• Наличиев анамнезе длительного язвенногопроцесса.

• Отсутствиетяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрениена малигнизацию, стеноз, кровотечение,пенетрацию.

Показанияк органосохраняющим операциям

• Молодойвозраст.

• Отсутствиераспространенности перитонита.

• Сочетаниеперфорации и кровотечения.

• Перфорацияпередней стенки пилородуоденальногоканала при отсутствии большого язвенногоинфильтрата, переходящего на окружающиеорганы.

Ваготомияс иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• Приязве двенадцатиперстной кишки (передняястенка) или пилорического отдела, несопровождаемой большим инфильтратом,рубцовой деформацией.

• Присочетании перфорации и кровотечения,стенозе, пенетрации.

Дренирующиеоперации: пиропластика;гастродуодепиропластиканостомия;гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Источник: https://studfile.net/preview/534337/

Прободная (перфоративная) язва двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – острое хирургическое патологическое состояние.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает хронически и характеризуется весенними и осенними обострениями. Наиболее часто обострения хронического заболевания приходятся на осенний и весенний периоды.

Нелеченная язва двенадцатиперстной кишки может перфорировать, и содержимое кишечника изливается в брюшную полость.

Лечение прободения язвы двенадцатиперстной кишки требует оперативного вмешательства. После операции в обязательном порядке назначается строгая диета и восстановительное консервативное лечение.

Как происходит перфорация

Прободная язва двенадцатиперстной кишки возникает в результате неэффективной консервативной терапии либо при неудачном формировании рубцового заживления. В результате вместо заживления в двенадцатиперстной кишке образуется сквозное отверстие.

Чаще прободению двенадцатиперстной кишки подвержены молодые мужчины в возрасте до 40 лет, продолжительность язвенной болезни у которых составляет более 3 лет.

Язва двенадцатиперстной кишки

Содержимое двенадцатиперстной кишки проникает через перфоративное отверстие в брюшную полость, вызывая воспалительный процесс брюшины. Перфорированное отверстие окружено фибринозными отложениями. В ряде случаев прободение сопровождается кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частой локализацией служит область луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 10% случаев происходит прободение в забрюшинную область или подпечёночное пространство. Подобная атипичная перфорация носит название прикрытой. В дальнейшем в этом месте формируется подпечёночный либо забрюшинный абсцесс.

Клинические проявления

При перфорации двенадцатиперстной кишки симптомы развиваются стремительно. Обычно при появлении клинических симптомов счёт идёт на часы. Различают три стадии течения заболевания.

Первая стадия

Острая прободная язва 12-перстной кишки характеризуется появлением острой боли. Обычно пациенты описывают ощущения как мучительные режущие боли.

  1. Клиническая картина первой стадии сопровождается развитием шока: у пациента резко бледнеет кожа, он покрывается холодным потом, снижается артериальное давление.
  2. При пальпации выявляется резкое напряжение мышц брюшной стенки.
  3. Пациент жалуется на боль, затруднения при дыхании.

Перитонит при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки развивается медленее по сравнению с прободением язвы желудка. Для этого периода не характерна рвота, однако иногда состояние может проявляться перед болью.

Характерно вынужденное положение пациента – лёжа на правом боку с прижатыми к животу ногами. Реже пациент лежит на спине.

Вторая стадия

Для второй стадии прободения характерно некоторое субъективное облегчение состояния.

  1. Уменьшается интенсивность боли, пациенту становится гораздо легче дышать.
  2. Цвет лица становится нормальным.
  3. Уменьшается мышечный дефанс передней стенки брюшной полости.

В описанном периоде заболевания пациенты чувствуют облегчение и считают, что скоро выздоровеют. По этой причине происходит частый отказ больных от оперативного лечения.

Продолжительность периода достигает 6 часов. Происходит распространение содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости и развитие воспалительного процесса.

Третья стадия

До наступления третьего этапа проходит 12 часов, состояние пациента вновь значительно ухудшается. Появляется повторная рвота. Кожа становится сухой и приобретает сероватый оттенок. Температура тела резко повышается. Постепенно нарастает интоксикация организма. Дыхание пациента становится частым и поверхностным, частота сердечных сокращений увеличивается.

При пальпации определяется болезненность брюшной стенки во всех участках. Язык пересыхает, покрывается беловатым налётом. Развивается клиническая картина разлитого перитонита с характерными признаками раздражения брюшины, позволяющими верифицировать диагноз.

Болезненность в брюшной области

Атипичное течение

Около 5% случаев перфорации язвы двенадцатиперстной кишки происходит по атипичному сценарию. Подобное связано с необычной локализацией язвы – на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления также нетипичные. Боль носит умеренный характер, локализацию определить достаточно сложно. Образуется локализованный абсцесс, при вскрытии обнаруживается перфоративное отверстие.

Прикрытая перфорация

Прикрытая форма перфорации – такая перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, когда после кратковременного истечения кишечного содержимого отверстие прикрывается сальником либо стенкой прилежащего органа. Это может оказаться кишечник, печень.

Прикрытая язва встречается в 15% всех случаев перфорации. Для образования такой формы перфорации необходимо наличие условий:

  1. Перфоративное отверстие в двенадцатиперстной кишке должно иметь малые размеры.
  2. Во время перфорации желудочно-кишечный тракт должен быть мало наполнен.
  3. Перфорационное отверстие должно локализоваться близко к петлям кишечника, сальнику или печени.

В клинике прикрытой перфорации различают три стадии.

Прободение

Первая фаза прободения язвы начинается стремительно, сопровождается резкой болью, напоминающей удар кинжала, возможно развитие острого коллапса. Развивается локализованный мышечный дефанс в вместе прободения. Боль распространяется в верхней части эпигастральной области.

Разрастание прободения язвы

Затихание клинической симптоматики

Перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке прикрывается, острые клинические явления постепенно уменьшаются, напряжение мышц передней стенки живота также спадает. Свободного газа в полости живота не отмечается. Болевой синдром в брюшной полости сохраняется, интенсивность становится значительно меньше.

Фаза осложнений

В последней стадии прободная язва 12-перстной кишки осложняется гнойными процессами. Наиболее часто обнаруживаются локализованные абсцессы. Крайне редко развивается картина разлитого перитонита.

Часто картина прикрытой перфорации напоминает обычное обострение язвенной болезни, что является причиной диагностических ошибок.

Принципы лечения

При таком остром заболевании, как прободная язва желудка, лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием. Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки.

При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком. В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости.

Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями.

Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется.

Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Язву двенадцатиперстной кишки зашивают однорядным швом в поперечном направлении, не захватывая слизистую оболочку. Такой метод ушивания позволит предотвратить стеноз кишечника. Если ткани двенадцатиперстной кишки рыхлые и прорезаются при ушивании, используются прилежащие листки сальника или связки.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Питание должно быть дробным. Во избежание чрезмерной нагрузки необходимо принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Диета после язвы двенадцатиперстной кишки включает в себя отварные или запечённые блюда.

Каждый диетический продукт необходимо измельчать с помощью блендера. Соли в пище должно быть минимальное количество. Диета после прободной язвы двенадцатиперстной кишки должна содержать такие продукты, которые не станут раздражать слизистую желудка и кишечника.

Противопоказаны слишком горячие или холодные блюда, алкоголь, газированные напитки, наваристые бульоны, грубая растительная клетчатка.

Источник: https://GastroTract.ru/bolezn/yazva/probodnaya-yazva-dvenadtsatiperstnoj-kishki.html

Доктор Соколов
Добавить комментарий