Резекция желудка по бильрот 1, 2 — резекция желудка по гофмейстеру финстереру

Операция по Гофмейстеру-Финстереру (модификация способа Бильрот II)

Резекция желудка по бильрот 1, 2 — резекция желудка по гофмейстеру финстереру

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов.

Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).

Рис. 12. Схема резекции желудка для выключения

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид резекции. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 13. Схема классической резекции желудка с наложением анастомоза по типу Бильрот II

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Рис. 14. Схема резекции желудка по Хофмайстеру-Финстереру

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media. Lig.

gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры.

Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево — до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо — до начальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig.hepatogastricum); накладывают на a.

gastrica dextra, а затем на a.gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают.

Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.

Второй этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки.

Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками.

Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом.

Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом.

Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными.

Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап — удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой.

Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2/3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) — 1/3 его.

Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны.

Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь конец этого шва связывают с его началом.

Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов.

Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии.

Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки.

Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий — книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

Преимущество метода Гофмейстера-Финстерера по сравнению с другими за­ключается в том, что:

1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки;

2) благодаря тому что анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу, а непрерывно и постепенно, что нормализует процесс пищеварения.

При вшивании всей культи желудка в кишку, как это имеет место при методе Райхель-Полиа, задержка пиши в желудке исключается, т. к.

она быстро эвакуируется через широкий анастомоз, и желудочная фаза пищеварения выпадает.

Предыдущая12345678Следующая

Дата добавления: 2016-04-14; просмотров: 9545; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/7-84335.html

Бильрот 1 и 2: отличия, описание операции, различия в алгоритмах проведения, показания

Резекция желудка по бильрот 1, 2 — резекция желудка по гофмейстеру финстереру

Сегодня применяются современные методики в ходе проведения резекции желудка. Одной из самых известных техник является Бильрот. Существует два варианта проведения подобной операции. Они имеют определенные отличия. Тем, кто столкнулся с серьезными заболеваниями желудка, следует знать отличия Бильрот-1 и 2. Об особенностях этих методик пойдет речь далее.

Общее определение

Методики Бильрот-1 и 2 являются разновидностями резекции желудка. Это хирургическая операция, которая применяется при лечении серьезных заболеваний.

В их число входят патологии желудка, а также двенадцатиперстной кишки. Методика подразумевает удаление части желудка. При этом восстанавливается целостность пищеварительного тракта.

Для этого создается желудочно-кишечный анастомоз. Это соединение тканей по определенной технологии.

Бильрот является достаточно серьезной операцией. Она стала первым успешным хирургическим вмешательством подобного типа. Ныне методика совершенствуется.

Появляются иные способы успешного удаления части желудка. Однако Бильрот до сих пор активно применяется в клиниках с мировым именем.

Особенно известны высоким качеством хирургические операции, проведенные по представленной методике в Израиле.

Стоит отметить, что способ резекции во многом зависит от места расположения патологического процесса. Также на это влияет вид заболевания. Чаще всего Бильрот-1 и 2 назначают при язве желудка или раке. Перед проведением операции оценивается размер иссекаемого участка. Далее принимается решение о способе проведения резекции.

Методика Бильрот является одной из самых часто применяемых в ходе выполнения резекции желудка. Между этими техниками существует ряд отличий. Они появились в разное время. Однако Бильрот-1, хоть и является первой в своем роде методикой, и сегодня довольно эффективна.

Историческая справка

Резекция желудка по Бильрот была впервые успешно проведена 29.01.1881. Автором и исполнителем этой методики является Теодор Бильрот.

Это немецкий хирург, ученый, который смог восстановить проходимость ЖКТ, проведя анастомоз малой кривизны желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Операция была проведена женщине 43 лет, которая страдала раком стенозирующего типа. Патология развивалась в пилорическом отделе желудка.

В этом же году в ноябре по этой же методике была проведена первая успешная резекция при пептической язве привратника. Больной после такого хирургического вмешательства выжил. Эта методика получила название Бильрот-1. После первой операции сам немецкий хирург стал создавать соединение не в малой, а большой кривизне желудка.

Конечно, техника того времени не могла называться безупречной. В конце 19 – начале 20 века много неприятностей при использовании представленной методики доставляла хирургам гастродуоденальная линия швов. Часто они оказывались несостоятельными. За это время было оперировано 34 пациента по Бильрот-1. 50% больных умерли.

Чтобы снизить смертность из-за несостоятельности швов, в 1891 году было предложено ушивать конец желудка, создавая соединение с двенадцатиперстной кишкой и задней стенкой желудка. Чуть позже анастомоз начали создавать с передней стенкой желудка. Также было предложено мобилизовать двенадцатиперстную кишку (в 1903 году). Этот маневр придумал ученый, хирург Кохер.

В результате в 1898 году на конгрессе немецких хирургов было установлено 2 основных метода резекции желудка по Бильрот-1 и 2.

Особенности и преимущества Бильрот-1

Чтобы понять, чем отличается Бильрот-1 от Бильрот-2, нужно рассмотреть особенности проведения каждой из этих операций. Они применяются при разных заболеваниях желудка.

Первая методика отличается циркулярным типом иссечения отделов ЖКТ, которые поражены патологией. Впоследствии при этой операции накладывается анастомоз.

Он находится между двенадцатиперстной кишкой и оставшейся частью желудка и создается по принципу «кольцо в кольцо».

При этом анатомия пищевода остается неизменной. Сохранившаяся часть желудка выполняет резервуарную функцию. В ходе резекции желудка по Бильрот-1 исключается контакт слизистых оболочек кишки и желудка. Преимуществами этой методики являются:

  1. Анатомическая структура не меняется. Сохраняется работа ЖКТ и его пищеварительного тракта.
  2. Технически выполнить такое хирургическое вмешательство гораздо легче. В этом случае операция проводится в верхней части брюшины.
  3. По статистике демпинг-синдром (нарушение функции кишечника) после проведения представленного вмешательства встречается очень редко.
  4. Отсутствует синдром образования приводящих петель.
  5. Метод не приводит к последующему развитию грыж.

Стоит также отметить, что путь, который проходит пища после операции, становится укороченным, но при этом двенадцатиперстная кишка из него не исключается. Если удается оставить некоторую часть желудка, он сможет выполнять свою природную функцию – быть резервуаром для пищи.

Эта операция проводится довольно быстро. Последствия гораздо лучше переносятся организмом. Также исключается риск появления пептических язв в месте анастомоза.

Бильрот-1: недостатки

Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.

При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва.

Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу.

Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.

Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий.

Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1.

При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.

Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.

В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.

Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.

Методика Бильрот-2

Рассматривая кратко Бильрот-1 и 2, стоит уделить внимание второй разновидности техники проведения резекции. В ходе проведения этой операции оставшуюся после иссечения часть желудка зашивают по методике наложения с заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот-2 имеет множество модификаций.

Анастомоз в этом случае накладывается по принципу «бок в бок». Оставшаяся часть органа подшивается к тощей кишке. Часто применяемыми модификациями Бильрот-2 являются методики закрытия культи желудка, подшивание его оставшейся части с тощей кишкой и т. д. Эта методика применяется в том случае. Если есть противопоказания к проведению Бильрот-1.

Стоит отметить что Бильрот-2 назначают при язвах и раке желудка, прочих болезнях органа. В этом случае проводится резекция органа в объеме, который обозначен состоянием желудка, типом заболевания. Пришивается орган после иссечения особым способом. При некоторых диагнозах эта операция является единственным выходом. Бильрот-2 позволяет сделать ЖКТ проходимым.

Бильрот-2: положительные и отрицательные стороны

Резекция по Бильрот-1 и 2 имеет ряд положительных и отрицательных качеств. У второй методики выделяется ряд преимуществ.

При выполнении Бильрот-2 возможно провести обширную резекцию без натяжения гастроеюнальных швов.

Если у пациента диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, при проведении операции по это методике возникновение пептической язвы на месте соединения случается гораздо реже.

Также при обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая сопровождается наличием грубых патологических дефектов в двенадцатиперстной кишке, провести ушивание культи органа гораздо проще, чем создать анастомоз с желудком.

При обнаружении у пациента дуоденальной язвы, которая не подлежит резекции, восстановить проходимость ЖКТ становится возможным только при помощи Бильрот-2. Это основные преимущества представленного метода.

Недостатками же методики является следующее:

  • увеличение риска развития демпинг-синдрома;
  • проведение операции сопровождается сложностями, требует больше времени;
  • возникает вероятность возникновения синдрома приводящей петли;
  • в некоторых случаях после Бильрот-2 возникает внутренняя грыжа.

Однако эта методика имеет место быть. Бильрот-2 порой является единственно возможным решением при развитии определенных патологий. Поэтому врачи тщательно изучают особенности протекания болезни прежде, чем назначить тот или иной тип операции.

Отличия методик

Следует отметить, что техники Бильрот-1 и 2 значительно отличается. Место соединения в первом случае называется «кольцо в кольца». При Бильрот-2 анастомоз имеет вид «бок в бок». Соответственно из-за подобного вмешательства в обоих случаях могут развиваться осложнения. Однако в обоих случаях они не похожи.

Стоит отметить, что степень выражения демпинг-синдрома при Бильрот-2 более выражена. Также отличается и работа самого желудка и всего ЖКТ после проведения этих операций. При Бильрот-1 сохраняется проходимость кишечного тракта. Однако эта операция не проводится при раке желудка, обширных язвах и грубых изменениях тканей желудка. В этих случаях показана методика Бильрот-2.

Показаниями к проведению Бильрот-1 являются следующие состояния:

  • Пептические язвы желудка. Это наименее спорное показание. В этом случае хороший результат дает резекция 50-70% желудка. В этом случае не требуется дополнение в виде стволовой ваготомии. Исключением является только операция при препилорических язвах и патологиях в области превратника в случае наличия повышенной секреции желудка.
  • Язвы двенадцатиперстной кишки резекция 50-70% желудка показана, но только при использовании стволовой ваготомии.

Показаниями к проведению Бильрот-2 могут стать язвы желудка, которые имеют практически любую локализацию. Если иссекается половина желудка, применяется стволовая ваготомия.

Также при раке желудка единственным возможным вариантом иссечения пораженной ткани является Бильрот-2. Это объясняется возможностью выполнить обширную резекцию не только желудка, но и региональных лимфоузлов, двенадцатиперстной кишки. В этом случае возникновение непроходимости анастомоза менее вероятно, чем в случае применения первой техники.

Модификации первой методики

Отличия Бильрот-1 и 2 существенны. У этих методик существуют современные модификации. У второй методики их больше. При Бильрот-1 модификации отличаются только способом создания анастомоза.

Дело в том, что размер диаметров, которые соединяются между собой, разный. Это приводит к возникновению ряда трудностей.

Только при очень ограниченной резекции в пилорическом отделе желудка, которая проводится по методике Пеана, можно соединить его с двенадцатиперстной кишкой «конец в конец» без предварительного ушивания или сужения.

Одной из основных модификаций Бильрот-1 является техника Габерера. Она позволяет устранить несоответствие диаметров органов после резекции без ушивания части просвета культи желудка.

В этом случае накладывается гофрирующий шов. После этого можно наложить анастомоз «конец в конец». Метод Габерера сегодня значительно доработан.

Ранее он часто приводил к сужению анастомоза и его непроходимости.

Существуют и другие способы сужения просвета. Они отличаются от метода Габерера способом создания гофрирующих швов.

Модификации второй методики

В ходе операции Бильрот-2 применяется множество модификаций. Основной из них является методика, предложенная Гофмейстером-Финстерером. Суть ее заключается в следующем. Часть желудка после иссечения поврежденных тканей соединяется по принципу «конец в бок». В этом случае ширина анастомоза должна быть 1/3 от общего просвета культи желудка.

Соединение при этом фиксируется в искусственно созданном просвете поперечно. Приводящая петля тощей кишки в этом случае подшивается двумя или тремя швами. Они выполняются по типу узелков в культе. Такая особенность позволяет предупредить попадание пищи в урезанный участок ЖКТ.

Другие усовершенствования резекции

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, следует отметить, что хоть существует большая разница между этими методиками, они значительно совершенствовались с момента их открытия. Поэтому сегодня процедура резекции проводится с меньшим риском для пациента. В конкретных условиях применяются те или иные приемы.

Так, хирурги могут провести дистальное иссечение больного участка органа с формированием искусственного пилорического сфинктера. В некоторых случаях помимо этого проводится установка инвагинационного клапана. Он формируется из тканей слизистой оболочки.

Резекция может проводиться с созданием пилорического жома, клапана створчатого типа. У входа в двенадцатиперстную кишку может формироваться искусственный клапан. При этом пилорический сфинктер сохраняется.

Иногда дистальная резекция может быть субтотальной. В этом случае проводится еюногастропластика первичного типа. Некоторым пациентам показана субтотальная, полная резекция желудка. В этом случае формируется на отводящем участке тощей кишки инвагинационный клапан.

Если пациенту показана резекция проксимального типа, устанавливается эзофагогастроанастомоз и инвагинационный клапан. Существующие методики позволяют максимально точно выполнить резекцию больного участка органа. При этом риск развития осложнений будет минимальным.

Рассмотрев отличия Бильрот-1 и 2, можно понять основные принципы подобных хирургических вмешательств. Оба метода были значительно усовершенствованы. Сегодня они применяются в модифицированном виде.

Источник: https://FB.ru/article/399273/bilrot-i-otlichiya-opisanie-operatsii-razlichiya-v-algoritmah-provedeniya-pokazaniya

Принципы резекции желудка по Бильрот-1,Бильрот-2 и в модификации Гофмейстера-Финстерера

Резекция желудка по бильрот 1, 2 — резекция желудка по гофмейстеру финстереру

Резекцияжелудка.Резекцию,или частичное удаление желудка, выполняютпри язвах, обширных ранениях и опухоляхоргана.

Припервом варианте (БильротI)послеудаления части желудка проксимальнуюкультю, имеющую значительный просвет,частично ушивают со стороны малойкривизны, но оставляют незашитым участоксо стороны большой кривизны, соответствующийпо размерам диаметру двенадцатиперстнойкишки. Между культей желудка идвенадцатиперстной кишкой накладываютанастомоз по типу конец в конец.

Рис.8.58.Резекцияжелудке по Бильроту I (схематично)

Методфизиологичен, так как создает условиядля нормального продвижения пищи, аслизистая оболочка желудка соединяетсясо слизистой оболочкой двенадцатиперстнойкишки, как и в норме.

Последнееобстоятельство исключает образованиепептических язв соустья. Однако далеконе всегда удается подвести культюжелудка к двенадцатиперстной кишке.

Натяжение концов при создании анастомозанедопустимо, так как ведет к прорезываниюшвов и несостоятельности анастомоза

Привтором варианте резекции (БильротII)культидвенадцатиперстной кишки и желудказашивают наглухо, а затем создаютжелудочно-тощекишечный анастомоз потипу бок в бок. Петлю тощей кишки подводятк культе желудка позади поперечнойободочной кишки через отверстиев mesocolontransversum.

Модификацияэтого способа поГофмейстеру-Финстерерусостоитв том, что гастроэнтероанастомознакладывают по типу конец в бок (конецкульти желудка сшивается с боковымотверстием в тонкой кишке) визоперистальтическом направлении.Ширина просвета

Рис.8.59.

1- резекция желудка по Бильроту II; 2 -резекция желудка по Бильроту II вмодификации Гофмейстера-Финстерера

составляет5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швамиподшивают к желудку ближе к малойкривизне. Края разреза mesocolonузловымишвами подшивают к желудку вокругсозданного анастомоза.

Приэтой методике устраняются недостаткиспособа Бильрот I, указанные выше, нопроисходит одностороннее выключениеиз функции желудочно-кишечного трактадвенадцатиперстной кишки, чтонефизиологично.

Кроме того, пища черезприводящий конец кишки может попадатьв двенадцатиперстную кишку, гдезастаивается и подвергается гниению.

Чтобы избежать этого, Браун предложилнакладывать энтероэнтероанастомозмежду приводящим и отводящим концамитонкой кишки.

Этуже цель преследует и операция по Ру(рис. 8.60).

Инструменты: Расширенныйобщий набор для лапаротомии Жомы Печеночныезеркала ЗажимФедорова, лигатурный диссектор Окончатыезажимы 

ВАГОТОМИЯ– резекциядве трети желудка, то есть анатомическоеудаление зоны, секретирующей солянуюкислоту.

виды:

Общаяабдоминальная приводит к парасимпатическойденервации печени, жёлчного пузыря,двенадцатиперстной, тонкой кишок иподжелудочной железы.

Общаяжелудочная заключается в обработкестволов блуждающих нервов, идущих ковсему желудку, после от­деления ветвейпечёночных и чревных нервов.

Проксимальная желудочная приводит к денерва­циипроксимальной части желудка.

Основныетребования, предъявляемые к ваготомии

• Ваготомиядолжна привести к денервации антральногоотдела, чтобы исключить продукциюгастрина.

• Ваготомияне должна нарушать моторную функциюжелудка, особенно пилорическо-го отдела.

• Ваготомиядолжна при необходимости сочетаться сдренирующими операциями, обеспечивающимисвободный пассаж пиши из желудка вдвенадцатиперстную кишку.

Дренирующиежелудок операции выполняют при стенозахдвенадцатиперстной кишки.

тригруппы, это пилоропластика,гастродуоденостомия и гастроеюностомия.

Пилоропластика

Производятмобилизацию двенад­цатиперстнойкишки по Кохеру,рассекают антральный отдел желудка иначальный отдел двенадцатиперстнойкишки сплошным разрезом.

Узловымисерозно-мышечными швами соединяютболь­шую кривизну пилорическогоотдела желудка с внутренним краемдвенадцатиперстной кишки. Швы на разрезнакладывают по принципу вер­хнегогастродуоденального анастомоза по типубок в бок.

Верхний шов располагается упривратника, нижний — на расстоянии7—8 см от привратника.

Переднююстенку желудка и двенадцатипер­стнойкишки рассекают непрерывным дугообраз­нымразрезом. После этого на заднюю губуанастомоза накладывают шов не­прерывнойкетгутовойнитью взахлёстку.

Ушивание переднейгубы анастомоза произ­водятс использованием вворачивающего шваот нижнего угла разреза вверх пона­правлению к привратнику.

Послеэтого приступают к наложениюпере­дненаружного ряда узловыхсерозно-мышечных швов.

Гастродуоденоанастомоз

Наограниченном участке освобож­даютот сращений дистальную часть желудкау большой кривизны так, чтобы её можнобыло подвести к передней поверхностидвенадцати­перстной кишки. Послеэтого передняя повер­хность дистальнойчасти желудка у большойкривизныи внутренний край двенадцатипер­стнойкишки могут быть сближены без натяжения.

Верхнийшов накладывают ниже при­вратника,нижний — на расстоянии 7—8 см. Переднююстенку желудка и двенадцатипер­стнойкишки рассекают двумя разрезами безпересечения привратника.

Во избежаниеперекрута двенадцатиперстной киш­килиния её фиксации серозно-мышечнымишвами к желудку и линия разреза должныбыть строго параллельны вертикальнойоси кишки. Затем накладывают задний ипередний внут­ренние гемостатическиешвы непрерывной кетгутовойнитью.

После этого приступают к наложениюпередненаружно­го ряда узловыхсерозно-мышечных швов.

Боковойанастомоз между желудком и две­надцатиперстнойкишкой закан­чивают ваготомией.

Источник: https://studfile.net/preview/7022873/page:31/

Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия

Резекция желудка по бильрот 1, 2 — резекция желудка по гофмейстеру финстереру

Резекция желудка – удаление части желудка:

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

Показания:

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

Противопоказания:

1. старческий возраст

2. декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем

3. патологические изменения почек и печени

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

Источник: https://megaobuchalka.ru/9/17195.html

Резекция желудка по Бильрот 2: методика проведения, цены в Москве, отзывы пациентов

Резекция желудка по бильрот 1, 2 — резекция желудка по гофмейстеру финстереру

При язвенной болезни, опухолях желудка в некоторых случаях показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении пораженной области и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Операцию по удалению части органа называют резекцией.

Есть множество разновидностей этого типа оперативного вмешательства, одна из них это резекция желудка по Бильрот 2.

Что собой представляет данная операция

Для удаления язвы, опухоли желудка существуют различные методики вплоть до гастрэктомии (удаления). Например, при расположении патологического очага на большой кривизне, ее иссекают, формируя из желудка тонкую трубку (рукавная резекция). Но очаги, расположенные в нижней и средней трети желудка, чаще всего оперируют по технике Бильрот 1 или 2.

Дистальная резекция была разработана Теодором Бильрот. Он предложил циркулярно иссечь пораженный участок и восстановить проходимость ЖКТ, путем наложения гастродуоденоанастомоза «конец в конец».

Поскольку не всегда была возможность подтянуть двенадцатиперстную кишку к оставшейся части желудка, чтобы физиологично соединить их, появилась другая модификация этого вмешательства Бильрот 2. При этом соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается «бок в бок». Такое оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ:

  • проще подтянуть петлю кишки к желудку;
  • есть возможность удаления большого участка, при обширном поражении;
  • при рубцовых изменения дуоденума, неоперабельных опухолях, это единственный вариант восстановить пассаж пищевых масс;
  • при Бильрот 2 вероятность возникновения язв анастомоза намного ниже.

Недостатками такого вмешательства является возможность развития поздних осложнений из-за не физиологичного пассажа пищи. К ним относятся:

  • демпинг-синдром, возникающий чаще, чем при резекции Бильрот 1;
  • синдром приводящей петли, развивающийся из-за застоя пищевых масс в культе двенадцатиперстной кишки:
  • внутренняя грыжа, очень редкая патология.

Еще одна модификация резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру – это анастомоз «конец в бок», при которой дистальная часть желудка ушивается на 2/3, а одна треть участвует в создании анастомоза. Это позволяет уменьшить риск возврата пищи в желудочную полость и развития демпинг синдрома.

Показания и противопоказания для проведения процедуры

Выбор метода зависит от локализации, размера поражения и подбирается в каждом случае индивидуально. Показанием к резекции по Бильрот 2 являются:

  • язвы желудка, локализованные в любой трети (дистальной, средней, проксимальной) не поддающиеся медикаментозной терапии, длительно кровоточащие, пептические;
  • язвы анастомоза после резекции по Бильрот 1;
  • подозрение на малигнизацию язвенных образований, обнаружение злокачественного перерождения (опухоли), рак желудка;
  • восстановление пассажа пищи при деформации, стенозе антрального отдела вследствие язвенных рубцовых изменений или при опухолях.

Также возможно проведение резекции Бильрот 2 при перфорации язвы, но в этой ситуации решение принимает врач.

Методика проведения операции

Резекция по Бильрот 2 проводится после предварительной подготовки, включающей многократное промывание желудочной полости через назогастральный зонд, введение солевых растворов, альбумина, при необходимости восполнение объема циркулирующей крови. Резекция проводится под общим ингаляционным наркозом и включает следующие этапы:

  • разрез передней стенки живота, от мечевидного отростка до пупка;
  • ревизия брюшной полости;
  • мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки, отсечение удерживающих их связок, электрокоагуляция или перевязка кровеносных сосудов;
  • отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование культи;
  • отсечение пораженной части и ушивание 2/3 со стороны малой кривизны;
  • формирование отверстия в бессосудистом участке ободочной кишки, через него к желудку подтягивают короткую петлю кишечника для формирования анастомоза;
  • наложение гастродуоденоанастомоза, соединяют оставшуюся несшитую часть (1/3) с петлей тонкого кишечника;
  • подшивание приводящей петли к культе желудка;
  • установка дренажей, гемостаз, ревизия, и ушивание брюшной полости.

Чтобы предотвратить скопление пищи в приводящей кишке, иногда накладывают Y образный анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей кишкой. Длительность операции составляет 1,5–2 часа.

По окончании вмешательства уже через 6–8 часов больному разрешают поворачиваться в постели, принимать жидкую пищу, а через сутки можно вставать. Дренажи удаляют на 2–3 день. Через 7–10 дней после вмешательства снимают швы и выписывают пациента.

Б

Схема приведена в этом видео.

Средние цены на резекцию

Кроме того, для успешного протекания послеоперационного периода и реабилитации, иногда требуется серьезна предварительная подготовка больного. Поэтому цены на резекцию Бильрот 2 различны и начинаются от 110–120 тысяч рублей.

Отзывы пациентов

По отзывам пациентов после оперативного вмешательства, восстановление занимает 1,5–2 месяца, после чего можно возвратиться к нормальной жизни и работе. При соблюдении правил питания, диеты и рекомендаций врача, последствия возникают редко.

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-zheludka/terapiya/operativnoe/rez/rezektsiya-zheludka-po-bilrot-2.html

Доктор Соколов
Добавить комментарий