Симптомы и признаки прободной язвы

Прободная язва желудка – классификация, симптомы, оперативное лечение

Симптомы и признаки прободной язвы

Сквозное повреждение стенки желудка, которое приводит к истечению его содержимого в брюшную полость, называют прободной язвой желудка. Патология относится к острым хирургическим состояниям и требует неотложной медицинской помощи. Пик встречаемости приходится на 40‒60 лет.

В этом случае прободение выступает результатом острой или хронической язвы желудка. Мужчины страдают от патологии приблизительно в 10 раз чаще. Возможно прободение стенок желудка на фоне полного благополучия. Единичные случаи регистрируются и среди детского населения.

Из-за высокого риска летальности патологии необходима госпитализация больного в кратчайшие сроки после прободения.

Что такое прободная язва желудка

Прободная (перфоративная) язва желудка (код по МКБ10 – К25) является одной из тяжелейших патологий брюшной полости. Она представляет собой сквозное повреждение желудочной стенки, которое возникает на месте хронической или острой язвы.

Это осложнение встречается часто и занимает после острого аппендицита 2 место. На долю перфоративной язвы приходится до четверти всех последствий симптоматических язв и язвенной болезни.

Подобное состояние относят к симптомокомплексу «острого живота».

Эта болезнь встречается у всех возрастных категорий, в том числе и у детей, но прободение язвы желудка встречается чаще у мужчин в возрастной категории 20-50 лет, чем у женщин.

За довольно короткий период (несколько часов) у пациента появляется воспаление брюшной полости гнойного характера. При отсутствии оперативной помощи заболевание может закончиться летальным исходом.

При перфоративной язве в результате рецидивирующего воспаления в стенках органов пищеварения появляется сквозное отверстие. Такой дефект способен появиться на стенках пищевода, в желудке, в кишечнике.

Но чаще всего перфорация образуется в нижней части желудка или в луковице 12-ти перстной кишки, примыкающей к нему. Величина перфорированного отверстия может доходить до 10 см в диаметре.

При появлении отверстия внутри органа может возникнуть сильное кровотечение. опасность заключена в том, что содержимое желудка или кишечника оказывается в брюшной полости.

В итоге бактериального и химического влияния вредных веществ в брюшине развивается перитонит (гнойное воспаление). Так как этот процесс развивается молниеносно, отсутствие первой неотложной помощи способно привести к смертельному исходу.

Причины образования

Основная причина развития патологии – наличие язвенной болезни. При воздействии соляной кислоты на пораженный участок стенки двенадцатиперстной кишки или желудка происходит разрушение всех ее слоев. Факторами, провоцирующими заболевание, являются:

  • Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
  • Переполнение желудка пищей, что вызывает растягивание стенок.
  • Употребление продуктов, раздражающих слизистую.
  • Частые и длительные стрессы. Люди, постоянно живущие в состоянии нервного напряжения, имеют гораздо больше шансов испытать на себе, что такое прободная язва.
  • Курение.
  • Физическое перенапряжение, в результате которого давление в желудке повышается.
  • Бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств. При необходимости их использования пациентами с язвенной болезнью одновременно назначаются препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты.
  • Частое употребление алкоголя. Крепкие спиртные напитки повреждают слизистую желудка.
  • Курение, стимулирующее выработку соляной кислоты.
  • Нарушение режима приема пищи, преобладание в рационе жареных, острых, копченых блюд – частые причины болезни.

Еще одним фактором прободения язвы желудка может быть наследственная предрасположенность, когда дефект слизистой обусловлен генетически.

Признаки прободной язвы зависят от стадии заболевания.

Начальный период носит название химический перитонит. Продолжительность его составляет около 5 часов. К признакам прободения язвы относится:

  • Острая боль, которая локализуется около пупка, постепенно распространяясь по всему животу.
  • Побледнение кожных покровов, холодная испарина.
  • Дыхание у больного становится учащенным, давление понижается.
  • Мышцы передней стенки живота сильно напряжены. Даже мягкая пальпация вызывает усиление боли. Состояние облегчается в положении лежа на боку (чаще на правом) с согнутыми и прижатыми к животу ногами.

Второй период характеризуется снижением интенсивности болевого синдрома, когда симптомы прободной язвы исчезают, и наступает мнимое улучшение состояния. Ослабевает напряжение мышц, даже при пальпации боль может отсутствовать. Однако, устремляется вверх температура тела, в крови обнаруживается высокое содержание лейкоцитов.

Отсутствие шума перистальтики свидетельствует о токсическом парезе кишечника. При перкуссии живота определяется наличие в нем свободной жидкости. На поверхности языка больного присутствует серый налет. Если на данной стадии прободной язвы желудка не будет оказана медицинская помощь, состояние начинает стремительно ухудшаться.

Третий период заболевания наступает примерно спустя 12 часов после того, как произошло прободение. На этом этапе при прободной язва желудка симптомы выражаются в виде интоксикации, сопровождающейся сильной рвотой, что приводит к обезвоживанию организма.

Температура тела резко снижается с 39–40⁰С до 36,6⁰С. Живот увеличивается в результате скопления в нем свободного газа и жидкостей. Уменьшается объем выделяемой мочи, затем прекращается совсем.

Наступают необратимые изменения, когда лечение в редких случаях заканчивается положительным исходом.

Разновидности прободной язвы

Перфоративную язву разделяют в зависимости от:

  • Этиологии. Различают прободение при хронической или острой форме заболевания, возникшее от воздействия патогенных бактерий, нарушенного кровообращения, имеющегося злокачественного образования.
  • Месту локализации – перфорация язвы может образоваться на задней или передней стенке желудка, в области кривизны, на двенадцатиперстной кишке.
  • Клинических проявлений. Классический вариант, когда прорыв осуществляется внутрь брюшной полости, нетипичный – попадание содержимого желудка в забрюшинную область, а также прободение с желудочным кровотечением.

Помимо этих видов, перфорацию язвы желудка разделяют на 3 стадии – химическую, бактериальную, разлитую гнойную.

Причины возникновения (этиология) прободной язвы

Возникновение прободной язвы очень опасно. Происходит много летальных исходов в случаях, когда диагностика была проведена слишком поздно, или когда пациент проигнорировал правила лечения и рекомендации по восстановлению в послеоперационном периоде.

Прободению стенки пищеварительного органа способствуют следующие факторы:

  • отсутствие терапии обострения язвы;
  • неправильное питание, отсутствие диеты. Злоупотребление жирной пищей, употребление очень горячей или холодной едой, продолжительное голодание или переедание;
  • тяжелые физические нагрузки и рост внутрибрюшного давления;
  • постоянное психическое напряжение и частые стрессовые ситуации;
  • нарушения в иммунной системе организма;
  • продолжительное употребление антибактериальных лекарственных средств, которые оказывают сильное влияние на микрофлору пищеварительного тракта;
  • частое курение;
  • хронический алкоголизм;
  • наследственная предрасположенность;
  • продолжительное употребление препаратов салициловой кислоты и глюкокортикостероидов.

Источник: https://sakhbmc.ru/drugoe/probodnaya-yazva-simptomy.html

Прободная язва — причины, признаки, проявления и прогноз

Симптомы и признаки прободной язвы

Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки относится к осложнениям, которые могут закончиться летальным исходом. Перфоративная язва является, по сути своей, сквозным отверстием, которое возникает в стенке органов пищеварения в результате воспаления.

Классификация прободной язвы

Прободные язвы классифицируют по следующим признакам:

  • по этиологии (прободение острой или хронической язвы);
  • по расположению (в теле желудка, кардии, антруме, пилорусе, на кривизне желудка);
  • по клинической форме (классическая, нетипичная);
  • этапы перитонита (химический, бактериальный, разлитый гнойный).

Признаки прободной язвы

При наличии прободной язвы интенсивность проявляющейся симптоматики будет зависеть от клинической формы перфорации. Она может быть:

  • типичной, когда желудочное содержимое сразу же попадает в полость живота (диагностируется в 80-95% случаев);
  • атипичной (прикрытая перфорация), когда возникшая перфорация закрывается сальником или органом, который находится рядом (около 5-9%).

О надвигающемся прободении могут говорить следующие симптомы:

  • озноб;
  • усиление имеющихся болей;
  • тошнота и рвота — «беспричинная»;
  • сухость в ротовой полости.

Затем картина заболевания внезапно меняется. У пациента возникают:

  • интенсивная жгучая (кинжальная) боль;
  • общая слабость;
  • учащение, следом уменьшение частоты сердцебиения;
  • падение давления (артериального), с вероятной потерей сознания, даже с возможным развитием шокового состояния.

Иррадиация болевых ощущений зависит от местоположения язвы: при пилородуоденальной язве боль отдается справа в руку (лопатку или плечо), при язве в зоне дна и тела желудка — слева.

Когда язва прорывается в задней стенке желудка, соляная кислота попадает в сумку сальника или клетчатку забрюшинного пространства, из-за этого болевой синдром почти не выражен.

Стадии патологии

Классическая картина проявлений прободной язвы может наблюдаться при прорыве ее в свободную брюшную полость. В ней различают 3 стадии развития:

  1. «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
  2. скрытый период (воспаление бактериальное);
  3. разлитый гнойный перитонит.

Абдоминальный шок. В это время больной чувствует «кинжальную» боль в области живота. Возможна рвота, пациенту тяжело вставать, может выступить холодный пот, кожа становится бледного цвета.

Дыхание учащается, затем становится поверхностным, при глубоком вдохе появляются болевые ощущения, артериальное давление снижено, при этом пульс — в рамках нормы.

При прободной язве 12-ти перстной кишки присутствует напряжение мышц живота, поэтому ощупывание затруднительно.

Скрытый период. Длительность второго периода — 6-12 часов. Симптоматика такова:

  • кожа лица приобретает нормальный окрас;
  • температура, давление, пульс становятся нормальными;
  • поверхностное дыхание, обложенность и сухость языка отсутствуют;
  • боль стихает.

Перитонит. К истечению первых суток происходит переход заболевания в стадию разлитого перитонита.

Утихшие болевые ощущения возобновляются в еще более интенсивной форме, становятся нестерпимыми. Пациент страдает от тошноты и рвоты. Может возникать икота. Температура поднимается до 38.

Живот вздувается, кишечные шумы при прослушивании очень незначительны или не прослушиваются вовсе.

Диагностика заболевания

Постановка диагноза прободной язвы начинается с личного осмотра пациента и сбора анамнеза. Во избежание постановки ошибочного диагноза следует выполнить полное обследование:

  • рентгенологическое обследование;
  • эндоскопия. Ее используют при отрицательных результатах рентгенологических обследований, но при имеющемся подозрении на прободную язву;
  • диагностическая лапароскопия. Она считается самым чувствительным методом диагностирования прободной язвы желудка, выпота и газа в свободной брюшной полости;
  • КТ;
  • УЗИ;
  • эзофагогастродуоденоскопия. Ее применение дает возможность поставить точный диагноз у девяти из десяти пациентов;
  • анализ крови – на биохимию и общий.

Дифференциальная диагностика проводится с панкреатитом, острым аппендицитом, аневризмой брюшной аорты, холециститом, инфарктом миокарда.

Как лечить прободную язву

Лечение прободной язвы возможно только хирургическим путем, причем оперативное вмешательство следует выполнить в самые ранние сроки, так как при диагностировании патологии в третьей стадии лечение может оказаться уже бессмысленным.

Операция при таком диагнозе чаще всего проводится с помощью классической лапаротомии (рассечение передней стенки брюшины). В некоторых случаях возможно проведение ушивания прободной язвы, при ее небольших размерах.

Ушивание делают в случае, когда гнойное воспаление длится больше шести часов. После проведения данной операции возможны осложнения.

Послеоперационный период нуждается в длительной медикаментозной терапии для восстановления.

Консервативное лечение имеет место лишь в двух случаях:

  • при декомпенсированной соматической патологии;
  • при решительном отказе от проведения хирургического вмешательства пациентом.

Обязательными условиями для проведения подобного лечения считаются:

  • возраст младше 70 лет;
  • меньше полусуток от начала перфорации;
  • устойчивая гемодинамика;
  • отсутствие напряженного пневмоперитонеума.

В комплекс лечения входит обезболивание, использование антисекреторных препаратов и антибиотиков, дезинтоксикационная и антихеликобактерная терапия.

Диета при патологии

Диета после проведения оперативного вмешательства при перфоративной язве основана на ограничении потребления простых углеводов, жидкости, соли. На вторые сутки после операции разрешено употреблять негазированную минеральную воду, слабый чай и фруктовый кисель с незначительным количеством сахара.

Спустя 10 дней после выполнения операции в меню включают картофельное пюре, морковь, вареную тыкву. Все блюда должны быть измельченными, не острыми, не солеными, не жирными. Хлеб позволяется добавлять в рацион лишь через месяц.

В целом после выполнения операции клинические рекомендации состоят в соблюдении особой диеты на период от 3 месяцев до полугода.

После перехода на обычный рацион рекомендуется придерживаться правил здорового питания, полезно употреблять натуральные продукты, такие, как свежие овощи и фрукты, молочную продукцию, диетическое мясо. Курение и употребление алкоголя категорически недопустимо.

по теме:

Прогноз заболевания

При отсутствии оперативного вмешательства летальный исход наблюдается после прободения в течение ближайшей недели в большинстве случаев. Прогноз зависит от различных факторов.

Риск смертельного исхода возрастает после 65 лет, при тяжелых сопутствующих патологиях (СПИД, онкозаболевания, цирротическая трансформация печени), крупных перфоративных отверстиях, длительном анамнезе перфоративной язвы до оперативного вмешательства.

Источник: https://MoyJivot.com/zabolevaniya/yazva/probodnaya

Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)

Симптомы и признаки прободной язвы

Медицинская выставка KIHE 2020

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже.  Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды.

Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету.

Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.

Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы  представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

По клиническому течению:

1. Типичная форма – вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма – дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация – распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа – печени, поджелудочной железы, сальника.

По локализации прободной язвы:

– язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

– пилородуоденальнаяПилородуоденальный – локализованный в области привратника желудка и двенадцатиперстной кишки
язва;

– сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

– прободение пептических язв анастомозовАнастомоз – 1) созданное оперативным путем сообщение между полыми органами, кровеносными сосудами или полостями тела; 2) естественное соединение двух полых органов, например, сосудов.
.

По фазе перитонитаПеритонит – воспаление брюшины.
(клиническому периоду):

– химический перитонит (период первичного шока);  – бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); 

– разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса). 

Является следствием процесса “разъедания” пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.  

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.

Перфоративная язва встречается  у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:

– переполнение желудка едой; – погрешности в диете; – прием алкоголя;

– физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления. 

острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока. 2. Период мнимого (ложного) благополучия. 3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль).

Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость.

Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.

Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота –  живот очень твердый (“доскообразное” напряжение).  У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает.

Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма.

 Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода – до 10-12 часов.

Следующий период – гнойный перитонит – всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания.

Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – “лицо Гиппократа”.

Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины. При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под  диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия, лапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) – исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.

  Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

– острый аппендицит;

– острый холецистит;

– перфорация опухоли;

– печеночная колика;

– острый панкреатит;

– мезентериальный тромбоз;

– расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

– почечная колика;

– инфаркт миокарда;

– нижнедолевая пневмония;

– плеврит;

– пневмоторакс.
 

Возможные осложнения:

– перитонитПеритонит – воспаление брюшины.
;

– гиповолемияГиповолемия ( син. олигемия) – уменьшенное общее количество крови.
; – сепсис; – дистрибутивный шок.

Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв – закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

– наличие распространенного перитонита;

– высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

– молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией – является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

– язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
– сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

– сочетанная форма язвенной болезни;

– повторное прободение язвы;

– язва желудка.

Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление.

Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка .

Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

 В дальнейшем обязательна эрадикация Н.pylori и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.

В экстренном порядке в отделение хирургии.

1. Адекватная терапия язв желудка.

2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.

    : ГЭОТАР-Медиа, 2009

  3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю.

    , Медпресс-информ, 2006

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%8F-%D1%81-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC-k25-1/12223

Прободная язва желудка

Симптомы и признаки прободной язвы

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота».

Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия.

Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения.

Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом.

Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК.

Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Прободная язва желудка

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе.

Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе.

В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации.

Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка.

При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях.

Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой.

В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота.

Данное исследование информативно в 80% случаев.

Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти.

Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования.

ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика.

В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания.

Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность.

Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка.

Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов.

Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции.

70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/perforated-ulcer

Доктор Соколов
Добавить комментарий